上海市肺科医院胸外科 谢冬一、肺磨玻璃结节是神马东东?肺磨玻璃结节英文叫GGO(GGN),指在胸部CT检查时发现,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。可以是
每次在门诊的时候,总是会有很多患者问我,大夫我们可以做微创吗?有的时候我会反问患者,您觉得什么才是微创呢?有的患者会说,就是只切掉瘤子,其它最好都不要切,术后恢复快……这时候我会和病人说,这样的微创,您不要做。做了三十多年胸外科医生,我有的时候会感到非常的无奈,特别是对于这个本应最脚踏实地,但却日益浮躁的行业。作为一名外科医生,我们需要知道自己应该做什么,不应该做什么。什么是微创?现在我们常说的微创,一般都是指切口的微创。例如在我刚开始行医的时候,胸科的手术的切口需要从前面的胸骨一直开到后面的脊柱,这样的切口一听就能把人吓得够呛。然而随着技术的发展,我们逐渐可以把开胸的切口缩短到不到10厘米,就是一只手能勉强进去的大小。现如今胸腔镜技术的发展,更是可以把切口缩短到6厘米。因此无论用不用胸腔镜,切口都是一垂下胳膊就几乎看不到的。这个时候再去追求5厘米,4厘米……意义又何在呢?微创能不能少切一点?肿瘤外科治疗的理念是,完整地切除肿瘤,并且最大程度保留正常组织。因此如果可以少切,我们会尽量多地保留正常肺组织。例如对于外周型早期肺癌,我们会给患者做肺段切除术,术后患者肺功能几乎没有损失,但是这一切都要基于规范的前提下才能进行。如果说少切一点点组织,但是会让术后复发的风险大大提高,您会选择哪个呢?我们也一直在做着微创手术,但是我们的原则几十年都没有改变,无论切口如何,里面应该怎么做,就该怎么做。如果口子太小以至于影响里面的操作,那么切口必须延长!一只手要能进得去这些年对于早期的微小肿瘤,我一直要求我科的医生手必须进到胸腔里面去,必须要摸到肿瘤再下刀子。千万不能在胸腔镜下随便切一块便草草交差,有的时候会把原本恶性的瘤子劈成两半,更有甚者可能会把瘤子留在体内,切了一块正常组织走。只有做最确切的手术,才是对自己负责,对患者负责的态度。在电视上节目上有些观众看到我切过2毫米的病变,那正是在手底下才能感觉出来的。当时那个患者的病变是外周型的肺癌,只需要做肺段切除即可,但是如果不用手去摸到它,可能要切掉一整个肺叶才有可能找到病变,而我用一个10厘米不到的切口,可以只切患者非常少的肺组织。那么哪种才是真正的微创呢?哪种才是真正的对病人负责呢?外科医生是个良心活儿有些人问,患者如何评价外科大夫手术做的好不好。客观地讲,确实很难。因为无论是病理报告还是手术记录,都只能反映手术的步骤和结果,而手术过程当中,到底有没有做到患者最希望的“切干净”,最重要的是靠一个医者的良心。假设医生为了追求所谓的微创,而又无法用手去精细地操作,往往会为了避免手术出现意外而选择保守操作。外科大夫都明白,有些地方很危险,但是多切除一点就可能让患者延长数十年的生命,而明知道有一枚可疑转移的淋巴结,但是因为切口小又没法完整的切除,这个时候无论如何都不能草草了事,而是应当合理地延长切口,一切以安全为第一要务。这个安全既是为了手术当时的安全,也是为了患者长久的安康。肿瘤学原则,先断静脉在肿瘤外科里面有一条铁律,就是但凡血管要求先断静脉,为什么呢?假设先断肿瘤的动脉,那么肿瘤就会开始出现缺血,部分肿瘤细胞就会受到刺激,进而从静脉流向全身各处。采用微创手术的医生,有的时候会认为这虽然是老规矩,但是毕竟肿瘤看不见摸不着,只要做的顺手,也将其视若惘然,毕竟有时候先断动脉手术做起来更舒畅。但我们近期的研究发现,从手术切除下来肺标本的静脉血里找到的循环肿瘤细胞要远远高于动脉中的,这就说明,如果我们先断了动脉,其中一个患者就会面临着每毫升血液携带着4000个肿瘤细胞跑到全身各处的结局,而复发的可能必然远远大于其他人,这很可能是早期肺癌患者也会出现复发和转移的一种因素。这就说明,我们不能因为做微创图方便,就改变应有的手术规范。的确手术做得很快、很顺利,患者也会平安出院。但是我们真正要负责的,是患者能否长期地生存下去,这是患者乃至患者家属最大的心愿啊!诚然,我们也有很多优秀的医生可以将微创手术做得非常熟练和干净,他们掌握着优秀的技术,也拥有着作为外科医生的踏实和勤恳。他们可以将传统的手术和新技术结合起来,让患者承受更小的创伤,但是获得同样高水平的手术治疗。我坚信这个行业的未来是光明的,在此只是通过一个老医者的角度给青年医生一些劝诫和忠告。同时也要告诉我的患者朋友们,在面临要不要做微创的时候,不要被切口大小迷惑,首先是活着,然后才是生活得更好。本文系杨跃医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。本文已入选2015年好大夫在线年度好文,查看更多好文章→【电脑版戳这里】【 手机版戳这里】
在日常的工作中,我经常会遇到患者或家属询问一些有关胸腺瘤的问题,他们的困惑有很多相同的地方,我把它们加以整理,写出来,希望能给患者带来帮助。问:胸腺瘤是什么?答:简单讲就是胸腺上长了一个肿物,医学上我们叫它瘤。多见于成年人。问:胸腺在身体什么部位?有什么作用?答:胸腺位于人体正中胸骨的后方,大家自己用手摸自己的颈部,在正中间脖子的最下面会摸到一个骨性的半圆弧状的边缘,它就是胸骨的上缘,胸腺就在这个上缘下边胸骨的后方。胸腺是人体的免疫器官,但在18岁左右它就会逐渐退化萎缩,完成了它的光荣使命,变成了没有功能的脂肪组织。问:我为什么长了这个肿瘤?它是怎么形成的?答:经常有病人很无辜的问,为什么别人没得,而我就得了这个病了呢?很遗憾,实际情况是目前胸腺瘤的病因是不清楚的,形成的机制也是不清楚的,我觉得既然得了这个病,您也不必纠结原因了,需要做的就是和医生一起正视它,配合医生用最好的方法治愈它。问:胸腺瘤有什么症状呢?答:主要分三大类1.胸腺瘤相当多的病人是没有症状的,很多人是查体或因其他疾病做检查时无意中发现的。2.还有一部分病人有重症肌无力的症状,这组症状表现较多,有四肢无力、咬东西无力、眼皮下垂、看东西双影、呼吸困难等等,具体如想了解,可以看一下我网站上的相关文章,有详细的描述。3.肿瘤较大引起的压迫症状,简单讲就是肿瘤挤压了它附近的正常组织或器官引起的不适,如面部及上肢的浮肿、咳嗽、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、咳血等。问:胸腺瘤和重症肌无力是什么关系?怎么有人得了重症肌无力就没有胸腺瘤呢?答:重症肌无力和胸腺瘤是伴随的疾病,但又不总是一起出现,胸腺瘤的患者大约有30%-70%伴有重症肌无力,而重症肌无力的患者中大约有10%-30%伴有胸腺瘤,它们是你中有我,我中有你的关系。每个人的情况是不一样的,但往往是有重症肌无力的病人因有症状而较早发现胸腺瘤。问:胸腺瘤是良性的还是恶性的,是癌吗?答:用医学描述,胸腺瘤是良性的,但有相当一部分有潜在的恶性,具有恶性肿瘤的生物学特征,但又和癌不完全相同。这么讲恐怕您不太明白,通俗地说,胸腺瘤虽然是良性的,但有一部分病人在治疗后是可以复发的,但治愈的几率比癌要高很多,复发的几率比癌要低很多。可能您还是不太明白,那您可以这么简单理解,胸腺瘤是介于良性和癌之间的一种疾病,恶性度要比癌低很多。问:发现胸腺瘤后需要做什么检查?答:胸部CT多数情况下能够帮助诊断,最好做增强CT,如有肌无力的症状,还需做肌电图、新斯的明试验等检查,当然,如准备做手术还需做术前的相关检查。有一少部分病人,肿瘤较大,与淋巴瘤难以鉴别,这时就需要做穿刺或胸腔镜的活检。问:胸腺瘤如何治疗?是必须手术吗?可以用药物治疗吗?答:胸腺瘤原则上一经发现,都需要手术治疗。术后根据病理的结果,一部分患者还需要做预防复发的放疗。化疗目前作用不是很明确,大多数病人是不需要的。同时如患者有重症肌无力的症状,还需同时进行溴吡斯的明等的药物治疗,在这里需要提醒患者注意的是,如果有肌无力的症状,即使手术切除胸腺瘤后,也一定在神经内科大夫指导下,坚持长期的治疗,切不可在手术后,自行停药。问:我发现了胸腺瘤,但瘤子不大,我也没有任何症状,是否可以不管它呢?答:当然、绝对不可以。因为肿瘤一定是在生长的,随着瘤体的增大,各种症状或早或晚都要出现,包括肌无力的症状。既然发现了它,千万不要存在侥幸心理,晚做不如早做,疾病一定不是躲好的,是治疗好的。问:手术如何做?可以微创手术吗?费用是多少?答:我科胸腺瘤患者,除极少数恶性胸腺瘤侵及大血管外,均已采用微创胸腔镜的方法进行手术,在患者侧胸壁打2-3个1-1.5厘米的小孔进行包括胸腺瘤的胸腺切除加纵膈脂肪清扫。费用要看患者是否伴有重症肌无力及症状的轻重,看病不像咱们平常买东西费用是可以很清楚的,针对每个病人的费用可能会有很大的不同,我只能说大概3-5万,您能理解吧。问:手术有风险吗?术后病人恢复的快吗?有后遗症吗?答:任何手术均有风险,但微创手术给患者带来巨大的利益,使手术风险降到最低。手术时间1-2小时,术后一旦拔管,病人就可下地活动及正常饮食。术后5-7天就可以出院。但这里我还是建议患者去有经验的大医院接受治疗,因为很多医院这种手术并不成熟,只能做开胸手术,有些医院能够做胸腔镜,但这种手术的关键,不但要切除肿瘤,还要做全胸腺的切除及彻底的清除纵膈(就是胸腺附近)的脂肪组织,才能最大限度的保证胸腺瘤不复发。问:我听说微创手术切不干净,只有开放能做干净,是这样吗?答:目前的微创技术已十分成熟,一个有经验的胸外科医生通过胸腔镜完全可以做到彻底地切除,包括胸腺及脂肪的清扫,目前在胸外科专业领域已经公认是首选术式。当然开放手术也可以做到,但要做胸部正中切口,把胸骨切开,损伤相对要大的多。问:如何就诊呢?答:同仁医院为三甲综合医院,针对各型重症肌无力及胸腺瘤,由胸外科、神经内科、眼科、检验科、放射科组成完善的团队医疗,有大量的患者来我院就诊,使我们具有了极为先进的治疗技术和丰富的经验,胸外科胸腺手术的手术量在北京据第一位。我每周二全天门诊,可以直接到我院挂号就诊;如号不好挂,也可在好大夫网站上预约我的门诊;或通过网站和我沟通联系后,直接到门诊找我加号;如为外地患者,一定把已经做好的检查带来,以免延长就诊时间。